Demande d’affectation

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

RESPONSABLE LEGAL FINANCIER DE L'ENFANT

Civilité
M.Mme
Nom

Prénom

Adresse postal

Courriel

N° de téléphone

Pièce d'identité

2EME RESPONSABLE LEGAL DE L'ENFANT

Civilité
M.Mme
Nom

Prénom

Adresse postal

Courriel

N° de téléphone

Pièce d'identité

SITUATION SCOLAIRE ANTERIEUR

Nom de l'établissement précédent

Ville de l'établissement précédent

Pays de l'établissement précédent

Classe d'origine
3ème4ème5ème6ème
Dispositif particulier
AucunULISUPE2ASEGPAAutre
Langue vivante 1

Langue vivante 2

DEMANDE D'AFFECTATION

Nom de l'établissement souhaité si hors secteur

Classe demandé pour l'affectation
3ème4ème5ème6ème
Langue vivante 1

Langue vivante 2

Justificatif de domicile

Livret de famille

Dernier bulletin scolaire

Information sur le motif de la demande d'affectation (facultatif)